様式第一（第四十六条関係） （第１面）
登 録 引取業者 申請書 登録の更新
※登録番号
※登録年月日
平成 年 月 日 （宛先）岡崎市長
（郵便番号） 住 所 氏 名 印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 使用済自動車の再資源化等に関する法律第４３条第１項の規定により、必要な書類 を添えて引取業の登録（登録の更新）を申請します。
役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。法人であ る場合に記入すること。）
（ふりがな）
氏 名 役 職 名
法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である 場合に記入すること。）
（ふりがな）
氏 名
住 所
（郵便番号）
電話番号
（第２面）
法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その 法定代理人が法人である場合に記入すること。）
（ふりがな）
代表者 の氏名
住 所
（郵便番号）
電話番号
法定代理人の役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ず る者。未成年であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）
（ふりがな）
氏 名 役 職 名
事業所の名称及び所在地 名 称
所在地
（郵便番号）
電話番号
使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれ ているかどうかを確認する体制
備考 １ ※印の欄は、更新の場合に記入すること。
２ 事業所が複数ある場合には、「事業所の名称及び所在地」以降の欄を繰り 返し設け、事業所ごとに記載すること。ただし、「使用済自動車に搭載されて いるエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確 認する体制」の欄については、まとめて記載することも可能とする。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
４ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお いて、署名は必ず本人が自署するものとする。
（引取業 表面）
誓 約 書
平成 年 月 日
（宛先）岡崎市長
住 所
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
申請者は、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。 記
１ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
２ 使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成14年法律第87号。以下「使用済自動 車再資源化法」という。）、フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律（平成 13年法律第64号）若しくは廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第 137号）又はこれらの法律に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を 終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
３ 使用済自動車再資源化法第51条第１項の規定により登録を取り消され、その処分のあ った日から２年を経過しない者
４ 引取業者で法人であるものが使用済自動車再資源化法第51条第１項の規定により登 録を取り消された場合において、その処分のあった日前 30日以内にその引取業者の役員 であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
５ 使用済自動車再資源化法第51条第１項の規定により事業の停止を命ぜられ、その停止 の期間が経過しない者
（裏面）
役員名簿
役 職 名 氏 名 住 所
事業者名
岡崎市登録番号 ２１０５ 使用済自動車の保管場所
愛知県岡崎市
使用済自動車の保管場所の面積 ㎡ 連絡先（電話） － －
担当者名
保管場所の略図
